Hegazkinen istripu honek abisu bat izan behar du pilotuek nonahi gaiei buruz, hala nola, irteerako prozedurak, gaueko hegan arriskuak , lurreratutako hegaldi kontrolatua , VFR / IFRen okupazioak eta hegazkinen zerbitzuen espezialistak, pilotuen orientazioa eta aholkuak eskainiz. hegaldia.
NTSBren istripuen txostenaren arabera , Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 hegazkinaren (Hawker 800 bertsio zaharragoa) mendi batera erori zen Brown Field Udaleko Aireportutik 1991ko martxoaren 16an. Bi pilotuak eta zortzi bidaiari Taulan hil ziren, zazpi taldekide eta Reba McEntire herrialdeko superstar taldeko zuzendariak barne. McEntire, bere senarrarekin batera, nor izan zen ere bere zuzendaria, San Diegoko gaua pasatzeko erabaki zuen hurrengo goizean hegan egin aurretik.
Aireko espazioko aireportutik kanpo dagoen Brown Field-eko hegaldi-hegaldi baten bidez operatu behar zen hegaldia, Amarillo, Texas-ra, zeinak erregaiaren geldialdia jarraitzen baitu.
Zalantzarik gabe, pilotuak hegazkineko zerbitzuen espezialista esan zuen, ez behin behinik hiru aldiz, aireportutik irteten den modurik onena aurkitzeko.
Hegaldiaren zerbitzu espezializatuaren lehenengo elkarrizketan zehar pilotuak IFR hegaldi plan bat aurkeztu zuen. 11:20 pm tokiko ordua izan zen, eta pilotuak VFRren aireportutik irteteari buruz galdetu zuen eta aireportua IFR igarotzea lortu zuen behin airean.
Briefer pilotuari galdetu zion irteerako prozedura ezagutzen bazen, eta pilotuak esan zuen "Ez, ez benetan". Hegaldiaren zerbitzuen espezialista, beraz, abiapuntuko prozedurak bilatzeko pilotuari informazioa helarazi nahi zitzaion, eta han Prozedurak non kokatu ziren nahastu zen. Pilotu eta briefer ere ez ziren azkar aurkitu. Pilotuek azkenik zehaztu zuten hurbilketa zerrendetan prozedura bilatzeko.
11: 53ean, pilotuek hegazkinaren zerbitzuen espezialista berria deitu zuen eta adituak ez zituela ohartarazi zuen instrumentuaren irteerako prozedura estandarra aurkitu. Elkarrizketan zehar, SID terminalean izapidetutako STAR (terminal terminal estandarrak) atalean kokatzen zen eztabaidatu zen, eta prozedura pilotua irakurri zuten. Pilotariak esan zuen guztia zela eta telefonoa amaitu zen.
Hirugarren telefonoa hegazkin geltokian egin zen 12:28 etan pilotuek, eta oraingoan pilotuak IFR irteera-prozedura erabiltzea zalantzan jarri zuen, Clase B airearen mugan sartuko zena. Pilotuek bazekien VFR pilotuaren tresna-barrako prozedura estandarraren bidez, Clase B aireko espazioan izan zezakeen potentziala bere sakea jaso baino lehen, eta horrek arazo larria izango zuen Klase B aire-nabigazioan sartzea debekatzeko.
Azken telefonoan, pilotuak prozedura horren inguruko galdekariari galdetu zion, VFR-i irteteko asmoa zuela gogoraraziz, eta iradokitzen zuen ziurrenik ipar-ekialderantz joango zela eta 3.000 metro baino gutxiagora VFR geratu zela. Briefer adostu, esanez "Bai, ziur, hori izango da ongi."
Hegazkineko zerbitzuen espezialistak ez pilotuek aireportuko ekialdeko lurraren gorakada kontuan hartu zuten, eta ez zuten inor adierazi sektorearen gutxieneko sektoreko altitudea (MSA) aireportuaren ekialdean, irteera norabidean, 7.600 metroko altuera izan zena, Pilotu batek hegan egin zuen 3000 oineko altitudea. Sektorea sektorerako gutxieneko segurua den VFR 6.900 oinekoa zen.
Pilotua 8an lasterka joan zen Brown Field-en 1:41 etan. Hurbileko aireportuko eguraldia argia izan zen, ikusgarritasuna gutxienez 10 kilometrokoa zen eta haizeak lasaiak ziren.
Lekukoek adierazi zuten lainoak 4.000 oin inguru izan zirela istripu eremuan. Igogailutik minutu bat igaro ondoren, hegazkina hurbilketa kontrolatzeko instalazioarekin harremanetan jarri zen IFRen baimena eskatzeko eta bere isilunea irteerara eraman zen, baina egonean eta kontrolatzaileak sisteman jarriko luke. Hegazkina San Isidro mendietara erori zen, 3.300 oin inguruko altueran, ATC-ko squawk kodea esleitu ondoren. Mendiko gailurra, VFR sekzioaren arabera, 3,550 oin inguru dago.
Ikertzaileen arabera, hegalaren hegalak mendiaren goialdea gainditu zuen, eta hainbat aldiz biderkatu zen, eremu zabal baten gainean hondoratzeak sakabanatuta. NTSB txostenak istripuaren kausa probablea aurkitu zuen: "Pilotaren debekua / erabakia okerra da, pilotu horrek ez zuen lurzoruaren inguruko altitudearen eta lurzoruaren inguruko azalpen egokia mantentzea eta kopilotegiak huts egin du hegaldiaren aurrerapen egokia kontrolatzeko. Istripuarekin zerikusia duten faktoreak izan ziren: hegaldiaren zerbitzuen espezialista ez zen lurralde informazio nahikorik, preflight briefing-ean pilotua egin ondoren, altitudearen irteera txikia, iluntasuna, lur menditsua, pilotuaren eremu geografikoa ezagutzen ez zutelako eta copilot-en eza hegazkinaren ezagutza ".
Istripu hau pilotu guztiek zaindu beharreko istorioa da, VFR edo IFR gauez irtetean, batez ere lurralde ezezagun batean. Lurreratze IFR bat lortzeko denbora hartu zutenean, edo IFR hurbilketa edo irteera-diagrama edo VFR taula batean gutxieneko sektoreko altitudearen (MSA) begirada bat hartu ahal izan zuten gau hartan 10 bizitza salbatu zituzten.
Istripuaren ondoren, ikertzaileek hegazkinaren operadorea elkarrizketatu zuten, zergatik pilotuek inguruko lurrak ez zituztela jakitera, eguneko orduetan aireportuan hegan egin ondoren. Hegazkinetik ateratako txosten honen arabera, ikertzaileek hegazkinaren funtzionamendurako Duncan Aircraft Sales jabea eskatu zieten, pilotuek haien VFR zatien zerrenda izan zutelarik. Erantzuna, agian ez da harritzekoa, seguruenik segurtasunaren kultura adierazgarria izan daiteke: "Hau jostailuzko jantzi bat da, ez dugu VFR marrazkiak egiten".